Curvas de crecimiento, patrones, tablas,
criterios, estándares, referencias...
Recientemente, he tenido la oportunidad de asistir al I Congreso de Alimentación, Nutrición y Dietética que ha tenido lugar los días 10
y 11 de noviembre en la ciudad de Zaragoza (España) y que ha sido organizado
por la Academia Española de Nutrición y Dietética. Muchos colegas de profesión
y otros sanitarios han realizado magníficas ponencias y comunicaciones orales y
presentado pósteres cuyos resúmenes pueden leerse aquí.
Durante todo el congreso, se han dado cifras
demoledoras de la prevalencia de obesidad infantil, cifras con las que todos
estamos familiarizados a pesar de lo dramáticas que resultan. Sin
embargo, los datos expuestos frente al atril generalmente no iban acompañados
de las referencias que hubieran sido necesarias para entender adecuadamente su
significado, poder contextualizarlas y compararlas con otros estudios
realizados sobre poblaciones similares en distintos periodos de tiempo y
localizaciones. No ha ocurrido únicamente en Zaragoza, los datos de obesidad
infantil suelen divulgarse a través de la prensa y otros medios sin señalar qué
tablas de referencias se han usado, originando con ello cierta confusión.
La enorme cantidad de estudios realizados cada año en
el mundo, teniendo al menor como protagonista, nos enfrentan a una terrible
realidad de trágicas consecuencias en el corto, el medio y el largo plazo.
Estos trabajos usan distintos estándares de crecimiento y tablas que son
empleadas por los distintos investigadores para dar a conocer los datos
más relevantes de sus pesquisas. Este hecho origina que las cifras de sobrepeso
y obesidad obtenidas sobre una misma población y periodo sean, en no pocas
ocasiones, radicalmente distintas.
Un ejemplo de ello lo tenemos en el informe de 2017 “Sobrepeso y Obesidad en
Escolares de Educación Primaria de Sevilla”, que se ha dado a conocer
recientemente en rueda de prensa y cuyos principales
resultados fueron presentados con una comunicación oral en el pasado congreso
de Zaragoza con el código 0-090, y que puedes consultar en el enlace del primer
párrafo.
El informe aludido ha sido de carácter poblacional, descriptivo, transversal, originado a partir de una muestra
representativa de dicha población y ha sido el quinto de estas características
llevado a cabo desde el Servicio de Salud del Ayuntamiento de Sevilla desde el
año 2009.
El estudio, que ha sido liderado por la Dra. Mª
Ángeles García y en el que he tenido la oportunidad de participar junto a
las enfermeras Rocío Muñoz y Gema Conejo y la licenciada en estadística Ana Mª
Rueda presenta, entre otros, los siguientes resultados:
Los datos expresados en esta tabla corresponden a los
mismos escolares del mismo estudio y, sin embargo, son muy diferentes en función
de las referencias empleadas. No es lo mismo decir que los niños y niñas
escolarizados en Sevilla tienen un 4,5% de obesidad que un 15,3%, o que la suma
de sobrepeso y obesidad afecta al 22,4% de los escolares de la capital andaluza
que al 41,6%. Todos los datos son correctos, pero para que tengan verdadero
significado deben indicar con base en qué estándares están formulados, de lo
contrario estaremos dando cifras que pueden no ser bien interpretadas.
Para entender la complejidad del problema vamos a
rescatar tres de las preguntas que la Dra. Mª Ángeles García planteaba en su
comunicación y a las que voy a tratar de contestar parafraseando su hilo
argumental:
¿Por qué existen tantas referencias en los estudios
para determinar la obesidad infantil?
Aunque pueda sorprendernos, los criterios diagnósticos
de sobrepeso y obesidad en los niños no están claramente definidos y no existe
unanimidad sobre las gráficas de referencia a utilizar, ni sobre los puntos de
cortes que definen en estas tablas el sobrepeso o la obesidad, algo que debería
solucionarse buscando el consenso de la comunidad científica.
¿Qué lleva al investigador a dar sus resultados basándose en una u otra referencia?
La respuesta a esta pregunta es compleja y va a
depender de distintos factores: preferencias del investigador, tipo de tablas
de referencias usadas en el país de origen, tipo de estudio, etc., nuestra
propuesta podría ser la siguiente:
-Si lo que deseamos es establecer un diagnóstico
clínico es recomendable el uso de referencias nacionales. En España podríamos
usar las tablas de la Fundación Orbegozo.
-Para el seguimiento del crecimiento infantil las
gráficas longitudinales son más apropiadas. En España se podrían usar las
referencias de Orbegozo de 1988, aunque hay que tener en cuenta que son ya muy
antiguas.
-Para valorar la situación en un momento concreto las
tablas de referencias deben ser las derivadas de estudios transversales. En
España podríamos usar las curvas de Orbegozo de 2004 o las de 2011. La
diferencia fundamental entre ambas está en que las de 2011 se obtienen con una
sistemática más parecida a las de internacional Obesity Task Force
(IOTF), pero tiende a infravalorar más la obesidad.
-En el diagnóstico epidemiológico los criterios de
IOTF y los estándares de crecimiento de la OMS son los más usados, y son los
que debiéramos usar si queremos comparar con otros estudios internacionales,
aunque quizá IOTF sea más apropiada al sobredimensionar menos las cifras de
obesidad que los patrones de crecimiento de la OMS.
-Pero, además de todo esto, será conveniente el uso de
diferentes tablas de referencias para establecer posibles comparaciones con
otros estudios, tal y como hacemos en el nuestro, tomando aquellas que creemos
más acertadas para este propósito.
En la siguiente tabla podemos comparar distintos
estudios realizados en España que han usado la referencia de IOTF.
Las razones por las que hemos empleado las referencias de IOTF para construir esta tabla son dos. La primera es que a pesar de que cada estudio ha podido emplear más de una referencia para expresar sus datos, IOTF ha sido el denominador común de todos ellos. La segunda razón radica en el alcance de este blog que suele leerse en distintos puntos de América Latina y otros países, por lo que la comparación con escolares de otros territorios puede establecerse con mayor facilidad, algo que hubiera sido muy difícil si se hubiera empleado tablas de referencias españolas como las de Orbegozo.
Sin embargo, no todo es tan simple. Las comparaciones
siempre habrá que hacerlas con mucha cautela, ya que, incluso usando los mismos
estándares, los estudios no siempre se hacen sobre muestras que tengan los
mismos rangos de edad, como se puede apreciar en la tabla anterior. Por
ejemplo, podemos relacionar los estudios Aladino 2011 y 2015, de carácter
nacional (España) y los del Ayuntamiento de Sevilla 2012 y 2016, de carácter
municipal, cuyas fechas de realización son próximas y teniendo en cuenta que
las edades de los menores que forman las muestras son diferentes. Podemos
apreciar como en ambos estudios la suma de sobrepeso y obesidad se
asemejan (Aladino 2011: 35,2% y Ayto. Sevilla 2012: 34,9%; Aladino 2015:
33,0% y Ayto. Sevilla 2016: 32,3%) y que en un periodo de 4 años en ambas
investigaciones se observa un descenso de alrededor de dos puntos porcentuales
en la prevalencia de obesidad infantil, tendencia que habrá que confirmar en
estudios posteriores, pero que a priori resulta moderadamente
alentadora.
¿Qué resultados comunicamos a la sociedad?
Suponiendo que todos nos pongamos de acuerdo sobre la
manera de usar cada una de las tablas de referencias empleadas, todavía nos
queda consensuar la resolución de este otro gran dilema ¿qué resultados comunicamos?
Y es que no es lo mismo publicar una cifra u otra de
entre los distintos resultados obtenidos para un mismo grupo de población según
qué estándares se emplee. Así, podríamos llegar a originar mayor o menor
alarma social, quedar los primeros o a la cola respecto a otros estudios
internacionales o resaltar un dato que fuera de contexto nos puede dar una idea
inexacta de nuestra realidad, por ejemplo, en un congreso de nutrición.
Esta pregunta la dejamos abierta a vuestras
reflexiones: ¿qué resultados con base en qué referencias pensáis que debemos
comunicar a la sociedad?
José María Capitán
dietista-nutricionista
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