El exceso de proteínas se relaciona con la
programación metabólica en el menor de tres años para el desarrollo de la
obesidad
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| ¿Son correctas las recomendaciones que hacemos sobre el consumo de leche en menores de tres años? |
La leche es probablemente uno de los alimentos que
genere más debates con relación a sus beneficios en la alimentación humana
contando con casi tantos defensores como detractores. Hoy me dispongo a hablar
de ella, consciente de que quizá esté destapando una de las cajas de Pandora
mejor guardadas del mundo de la nutrición. Cuando termines de leer estas
líneas, te aseguro que no quedarás indiferente, y que sentirás la misma
urgencia que siento yo para que los males que esconde esta caja, y que
perturban a todo buen nutricionista, se desvanezcan para que nunca jamás dañen
el futuro de los que más queremos y solo quede en ella el espíritu de la
esperanza.
Desarrollar sobrepeso en los primeros años de vida es
un importante factor que predispone a ser obesos el resto de la vida (1).
Existen numerosos estudios que relacionan el exceso ponderal en la infancia con
un consumo excesivo de proteínas, me gustaría mostrarte algunos de ellos:
- “Postnatal High
Protein Intake Can Contribute to Accelerated Weight Gain of Infants and Increased
Obesity Risk” (2). En este estudio publicado en 2016 se concluye que “Las
medidas preventivas contra la obesidad infantil y adulta deberían incluir la
promoción de la lactancia materna durante 6 meses o más y el uso de fórmulas
bajas en proteínas en lactantes no amamantados”.
- “Protein needs
early in life and long-term health” (3). Publicado en 2014. Esta revisión indica que
“Existe evidencia emergente de que la ingesta alta de proteínas durante los
primeros 2 años de vida es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de
sobrepeso y obesidad. Por lo tanto, parece prudente evitar una alta ingesta de
proteínas durante este periodo. Esto podría lograrse disminuyendo el límite
superior admisible del contenido de proteínas de las fórmulas infantiles
durante el primer año de vida y limitando la ingesta de leche de vaca en el
segundo año de vida”.
- “Ingesta excesiva de proteínas en la infancia y
programación metabólica: presentación de caso clínico y revisión de literatura”
(4). En este documento de 2015 podemos
leer “El término programación
metabólica hace referencia al proceso por el que la exposición a
estímulos o insultos ambientales durante fases críticas del desarrollo puede
desencadenar mecanismos adaptativos que resultan en cambios permanentes
(memoria) en la fisiología del organismo. Los insultos pueden ocurrir en
diferentes etapas, particularmente en el período embriogénico-fetal y en la
infancia temprana”. Más adelante se recoge que “Una revisión
sistemática de 34 artículos que relacionaban la ingesta proteica en niños de 0
a 18 años con la salud concluyó que es evidencia convincente (grado I) que la
ingesta mayor de proteínas en la infancia y niñez temprana se asocia con un
mayor crecimiento e IMC” y concluye diciendo que “es esencial promover y
mantener una educación continuada, conocer los avances en el tema, tomar
conciencia sobre la necesidad de controlar el consumo de proteínas y que ellas
se ajusten en cantidad y en calidad a los requerimientos para asegurar el
crecimiento adecuado y, al mismo tiempo, favorecer la óptima programación
metabólica del niño/a”.
- “Análisis cuantitativo de la ingesta de nutrientes
en niños menores de 3 años. Estudio ALSALMA” (5) publicado en 2015 y realizado sobre niños
españoles. En este estudio participaron 186 pediatras y se incluyeron a 1.701
niños. Se obtuvo que el 95,9% de los niños de 7 a 36 meses consumieron más del
doble de proteínas de las recomendaciones dietéticas realizadas para este
segmento de edad, como se puede apreciar en la siguiente tabla.
De la lectura de estos trabajos podemos extraer lo siguiente:
- Existe un nivel de evidencia convincente de que el
consumo excesivo de proteínas en las edades tempranas puede favorecer el
desarrollo de la obesidad.
- Debemos preferir fórmulas de leche maternizadas con
un nivel proteico moderado y con mayor similitud a la cantidad de proteínas que
tiene la leche materna.
- La población infantil española menor de tres años,
en general, consume más del doble de las proteínas recomendadas.
Ahora vamos a analizar si las recomendaciones
existentes sobre el consumo de productos lácteos armonizan con las
recomendaciones relacionadas con el consumo de proteínas en menores de tres
años.
La Asociación Española de Pediatría (AEP) (6) en su página web recomienda tomar 2-3
raciones de lácteos al día en niños de 1 a 9 años. Una ración, según se indica,
consiste en una taza de leche (200-250 ml), un yogur (125 g) o 30-40 g de queso
curado.
¿Qué supone esta recomendación en el cómputo total de
proteínas teniendo en cuenta que la leche de vaca aporta aproximadamente 3,06
g/100 ml según la Base de Datos Española de Composición de Alimentos (BEDCA) (7) y que
las recomendaciones sobre la ingesta total de proteínas para 1-3 años es
de 1,05 g/kg/día, según el documento de consenso de la Federación
Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) (8)?
Observemos la siguiente tabla que toma como referencia
los pesos de menores de 1 a 3 años según los patrones de crecimiento infantil de la OMS (9):
Como podemos comprobar, el aporte de proteínas solo de
la leche de vaca según raciones recomendadas es brutal, llegando a ser tres
veces superior a las necesidades de una niña de 1 año y 7 kg (percentil 3), si
esta llega a consumir las tres raciones recomendadas en la página web de la
AEP. Por si fuera poco, muchos padres en la creencia de que más es mejor podrán
dar cantidades mayores, hasta el punto nada infrecuente, de que algunos niños
cuando tienen sed, en lugar de agua, tomen leche o batidos lácteos y cuando
tienen hambre tomen un quesito o un yogur, multiplicando aún más la ingesta
proteica.
Para que nos hagamos una idea de lo que significan los datos que refleja la tabla anterior, un niño o una niña de menos de tres años que no consumiera carne, pescado, huevos, legumbres cereales ni frutos secos, ya tomaría, en la mayoría de los casos, más proteínas de alto valor biológico de las que necesita si consume entre 400 y 750 ml de leche (ver el espacio que ocupa el color gris en la tabla). Pero este es un caso extremo, lo habitual es que a partir del sexto mes se inicie la alimentación complementaria y que ya a partir del año el menor consuma de forma habitual el resto de alimentos proteicos. El consumo de estos alimentos ricos en proteínas, por tanto, no está dirigido a suplir ninguna necesidad de este nutriente, ya que estas están cubiertas por la leche en más del 100% en casi todos los casos. De hecho, para no agravar aún más la situación y seguir aumentando el aporte proteico y con ello probablemente la programación metabólica hacia la obesidad, los alimentos de naturaleza proteica tendrían que tener un gramaje muy discreto ya que cualquier tamaño de ración contribuye a exceder aún más la ingesta de este nutriente. En este caso, la función de incluir otros alimentos proteicos, además de aportar otros elementos nutritivos distintos a las proteínas, sería la de educar el paladar del niño para que en edades posteriores comiera de una forma variada y completa.
Observando de nuevo la tabla, me pregunto si una niña de la misma edad y percentil que un niño, consumiendo la misma cantidad de leche y, por tanto, un porcentaje mayor de proteínas que este, puede estar más desprotegida frente a la programación metabólica y al desarrollo de la obesidad, y si por este motivo deberíamos hacer recomendaciones de ingesta de leche distintas según sexo, edad o incluso percentil.
Sabiendo el aporte de proteínas que supone ingerir las
recomendaciones actuales de productos lácteos, ¿por qué se recomienda tal
cantidad de leche a partir del año de vida? La cantidad de leche recomendada la
dicta otro nutriente: el calcio. La leche aporta 124 mg de calcio
en 100 ml, según BEDCA, y las necesidades de este importante mineral son de 700
mg/día (RDA) para estas edades de 1-3 años, según leemos en
"Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del
Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría" (10). Para alcanzar el 100% de los
requerimientos habría que consumir unos 565 ml de leche, una cantidad
compatible con las cantidades de leche recomendadas. Claro está que el calcio
se encuentra en otros alimentos, los cuales deben formar parte de la
alimentación del menor, como por ejemplo las legumbres, los frutos secos
molidos o ciertos tipos de verduras. Por tanto, sería razonable que pudiéramos
disminuir la cantidad de leche e incluir otros alimentos que también aporten
calcio.
Si la recomendación del consumo de leche está marcada
por la ingesta recomendada de calcio y esta la pretendemos cubrir básicamente
con los productos lácteos, ¿por qué no hacemos esto con el resto de nutrientes?
Por ejemplo, si con la carne hiciéramos lo mismo en relación con su aporte de
proteínas que con la leche respecto a su aporte de calcio, tendríamos que
recomendar a un adulto entre 250 y 450 gramos cada día, y al mismo tiempo
tendríamos que hacerlo también con el pescado fomentando una ingesta de 300-500
gramos al día, y ¿por qué no?, también con los huevos, en este caso recomendando
entre 9 y 15 unidades por día para así poder aproximarnos a cubrir con un solo
alimento todas las necesidades de un único nutriente. Como es lógico, no
recomendamos obtener el 100% de proteínas de cada uno de estos alimentos, ya que
finalmente multiplicaríamos la ingesta necesaria de este nutriente, lo que
hacemos es repartir entre varios alimentos la ingesta recomendada de
proteínas. Lo razonable sería hacer lo mismo con el calcio, diversificando la
alimentación y cubriendo las necesidades de este mineral a través de distintas
fuentes. Sin embargo, no se nos debe pasar por alto que muchos de los alimentos
distintos a la leche que también aportan calcio suelen tener en su composición
una mayor cantidad de proteínas y una menor cantidad de este mineral por
ración, por lo que sustituir parcialmente la leche para obtener calcio de otras
fuentes podría originar un incremento del aporte de proteínas. En resumen, es
inevitable y deseable introducir desde el inicio de la alimentación
complementaria otros alimentos ricos en calcio y proteínas, así que es
imperativo que logremos alcanzar un equilibrio dietético tal, que nos permita
lograr un aporte adecuado de calcio sin excedernos excesivamente en proteínas.
En la siguiente tabla, incluida en el documento
"Distintivo de Calidad, Comedor Saludable, Educación
Infantil y Primaria" elaborado por los compañeros del Colegio Profesional
de Dietistas Nutricionistas de la Comunidad Valenciana, CODINuCoVa (11), podemos analizar las raciones de
alimentos recomendadas para un menor de 0-6 meses a 1 año y de 2 a 5 años.
Comparemos ahora algunos alimentos ricos en calcio y
las cantidades habituales que se podrían ofrecer a un menor de entre 2 y 5 años
según la tabla anterior (marco con un asterisco los alimentos que no aparecen
en la tabla de CODINuCoVa y sobre los que he realizado una estimación de ración
para estas edades).
Observemos que una sola ración de pescado, legumbres, así como de carne, también cubriría el 100% de las proteínas de una gran parte de los menores, de ahí que el gramaje de las raciones recomendadas de estos alimentos también deba ser revisado para hacerlo compatible con la ingesta de leche. Parece más razonable, en este sentido, que las cantidades propuestas por CODINuCoVa para menores de 0,6 meses a 1 año se adapten mejor a los requerimientos de niños de 1 a 3 años.
Si observamos de nuevo la tabla "Porcentaje de proteínas que cubre distintas cantidades de leche según el peso de un menor de 1 a 3 años", y tenemos en cuenta lo expuesto hasta ahora, podemos llegar a las siguientes reflexiones:
1. En ningún caso es necesario recomendar la tercera ración de lácteos a menores de tres años.
2. Una dieta diversificada ya aporta calcio de otras fuentes con lo que no es necesario que la leche lo aporte en el 100% de sus requerimientos.
3. Una cantidad de 400 a 500 ml de leche aporta entre
el 70,86% y el 88,57% de las necesidades de calcio de la dieta y suaviza,
aunque no resuelve, el exceso de proteínas de la dieta que obtenemos con un
consumo de 750 ml.
4. Probablemente recomendando solo 400 ml de leche, como norma general, podamos abastecer en la mayoría de los casos el calcio necesario junto a otras fuentes alimentarias, pero seguimos sin resolver el exceso proteico que se produce en muchos de los casos con esta ingesta, y que se agrava al diversificar la alimentación con otros alimentos proteicos.
5. Resolveríamos en gran medida el problema planteado si se prolongara la lactancia materna el máximo de tiempo posible, hasta acercarse a los tres años de edad y durante ese tiempo no se le ofrecieran otros productos lácteos (según BEDCA la leche materna tiene 1,15 g de proteínas en 100 ml, casi tres veces menos que la leche de vaca).
6. Una lactancia materna tan prolongada hoy resulta inviable en la mayoría de los casos, por la que la segunda mejor opción será optar por seguir con "leche de continuación" después de los 12 meses de edad y hasta los tres años, que tiene una composición más parecida a la leche materna, o mejor, "leche de inicio" durante todo el periodo, que aún se parece más. No obstante, la formulación de estas leches también tendrían que ser revisadas con base en la evidencia científica actual como indica un artículo publicado en "Anales de Pediatría" (12). Por otro lado, debemos tener en cuenta que la cantidad de calcio de las leches para lactantes puede tener un contenido en calcio muy inferior al de la leche de vaca.
7. Otra opción será optar por las "leches de
crecimiento" que tienen como ventaja que aportan una menor cantidad de
proteínas, pero que tienen como desventajas importantes su exceso de azúcares
añadidos y ser mucho más caras. Las fórmulas de leche de crecimiento no
deberían tener azúcar añadido para poder considerarse una alternativa viable.
8. Quizá habría que valorar la posibilidad de aconsejar el consumo de leche de vaca enriquecida en calcio, con valores similares de proteínas a las de la leche entera, para así poder disminuir la cantidad recomendada de este alimento.
9. Además, debemos revisar el gramaje de las raciones del resto de alimentos que son fuentes de proteínas para hacerlos compatibles con un consumo moderado de leche y que estos no supongan volver aún más hiperproteica la alimentación del menor.
10. En el caso de una alimentación vegetariana bien planificada en el menor de tres años, en la que se consuman al menos 400 ml de leche de vaca, se aportarían la cantidad de proteínas y calcio recomendadas para el desarrollo saludable del menor pudiendo constituir un factor de protección frente a la programación metabólica conducente a la obesidad.
11. Debemos realizar una educación alimentaria efectiva con los padres y madres de los menores para que no les inciten a consumir más lácteos de los necesarios.
Visto lo visto, debemos hacer especial hincapié en que los consejos sobre el consumo de leche, su cantidad y el tipo de lácteos recomendados se hagan desde la base de la evidencia científica. Por este motivo, debemos exigir a las autoridades sanitarias independencia en su toma de decisiones y recomendaciones finales, algo que no siempre ocurre. Los conflictos de intereses de sociedades científicas, investigadores y entidades de peso con responsabilidad en materias de salud debido a su relación y dependencia económica con la industria alimentaria se han hecho patentes en múltiples ocasiones. Son numerosas y llamativas algunas de las denuncias que se han formulado al respecto, como las realizadas por nutricionistas de la talla de Julio Basulto (13), Juan Revenga (14), (15), Lucía Martínez y Aitor Sánchez (16), (17), periodistas como Miguel Jara (18) o Mikel Iturriaga, "El Comidista" (19), sociólogos como Juan F. Hernández (20), prensa generalista como Diario.es (21) o El País (22), la ONG Justicia Alimentaria (23), y pediatras como Carlos Casabona (24), por poner solo algunos ejemplos. Este espinoso tema también se ha tratado en congresos y "papers" como se puede ver en estos artículos de la Gaceta Sanitaria (25) y (26).
Urge que los dietistas-nutricionistas tomemos cartas
en el asunto y desde la evidencia científica, libres de conflictos de intereses
y calculadora en mano, revisemos las recomendaciones que deben hacerse sobre el
consumo de los distintos tipos de alimentos para todos los grupos de edad y
quizá, ¿por qué no?, podamos empezar por la leche.
José María Capitán
dietista-nutricionista
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