Entre la evidencia científica y la
ingenuidad
Nutri-Score es una etiqueta resumida de cinco colores basada
en una versión modificada del Sistema de Perfiles de Nutrientes de la Agencia
Británica de Normas Alimentarias (FSAm-NPS). Según el sistema FSAm-NPS una puntuación más alta
implica una menor calidad nutricional. En los últimos meses se ha polarizado el
debate sobre la conveniencia de implantar el sistema Nutri-Score en España como
sistema de etiquetado frontal de alimentos (Front of Pack Labelling-FOPL), y durante
este tiempo he sido testigo de cómo compañeros, a los que aprecio, han mantenido
posturas radicalmente opuestas, incluso muy crispadas, sobre esta cuestión. En
este artículo voy a tratar de ordenar un
poco las ideas y ver qué argumentos hay a favor y cuáles en contra de su
implantación.
¿Existe
evidencia científica a favor de Nutri-Score?
Si
realizamos una búsqueda con la ecuación “Nutriscore or Nutri-score”, en PubMed nos
aparecen 70 resultados y en Web of Science 106 entradas; todas ellas entre
los años 2017 y 2021, con un incremento anual constante del número de
publicaciones. Hasta la fecha la mayoría de los artículos se posicionan a favor
de este sistema de etiquetado y aprecian ventajas en él respecto a
otros FOPL.
Nutri-Score
y Salud
Una de las
preguntas más importantes que podemos hacernos respecto a la implantación de
Nutri-Score es si este puede tener un impacto positivo sobre la salud; lo que
tenemos hasta el momento es esto:
- El consumo de productos alimenticios con una puntuación FSAm-NPS más alta se asoció con una mayor tasa de mortalidad por todas las causas y por cáncer en una gran cohorte prospectiva de graduados universitarios españoles de mediana edad, marzo 2021 (1).
- También se asoció el consumo de productos alimenticios con una puntuación FSAm-NPS más alta con una mayor mortalidad en individuos mayores de 18 años de una población representativa de España, a la que se le siguió durante 8,7 años, marzo 2021 (2).
- Resultados similares se obtuvieron previamente sobre una gran cohorte europea de 10 países: consumir alimentos con una puntuación FSAm-NPS más alta se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas y por cáncer, enfermedades de los sistemas circulatorio, respiratorio y digestivo, sep 2020 (3).
- En otra investigación, Nutri-Score parece ser el FOPL más eficiente entre los cinco FOPL probados para disminuir la mortalidad por enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta, julio 2019 (4).
- Los resultados de un estudio observacional realizado en una gran cohorte europea, con perfiles y hábitos nutricionales diversos, sugieren que el consumo de productos alimenticios con puntuaciones FSAm-NPS más altas se asocia a un mayor riesgo de desarrollar cáncer, sep 2018 (5).
- Otro estudio realizado sobre una cohorte francesa sugiere que las elecciones de alimentos poco saludables, caracterizadas por la FSA-NPS, pueden estar asociadas con un aumento en el riesgo de cáncer de mama, junio 2017 (6).
- En otra investigación se asoció consumir alimentos con una puntuación FSAm-NPS más alta con un mayor riesgo de problemas de salud bucal, jun 2020 (7).
- Las elecciones de alimentos poco saludables, con un índice dietético de FSAm-NPS más alto, se asociaron también con mayores síntomas de asma, junio 2019 (8).
Nutri-Score y la
identificación de la calidad nutricional de los alimentos
Nutri-Score no es el único FOPL existente en la actualidad, ¿Puede el consumidor ser capaz de identificar mejor la calidad nutricional de los productos alimenticios con Nutri-Score que con otros FOPL?; veámoslo:
- En distintos estudios entre consumidores, Nutri-Score se mostró más eficaz que otros FOLP para clasificar los productos de acuerdo a su calidad nutricional: Italia, agosto 2020 (9), Bulgaria, junio 2020 (10); Bélgica, abr 2020 (11); Suiza, feb 2020 (12); España, feb 2020 (13); México, Nutri-Score junto al sistema de semáforos múltiples, sep-oct 2019 (14); Países bajos, agosto 2019 (15); Argentina, mar 2019 (16); Francia, ago 2018 (17).
- Sin embargo, entre los consumidores portugueses, no se aprecia que ningún sistema frontal de etiquetado fuera significativamente superior a otros, nov 2020 (18).
- En un estudio más extenso en el que participaron 12 países (Argentina, Australia, Bulgaria, Canadá, Dinamarca, Francia, Alemania, México, Singapur, España, el Reino Unido y los Estados Unidos) Nutri-Score, junto con el sistema de semáforos múltiples, fueron los sistemas más eficaces para guiar a los consumidores hacia los alimentos más saludables, nov 2019 (19).
- Nutri-Score ha resultado el FOLP más efectivo para ayudar a los consumidores a identificar la calidad nutricional de los alimentos en doce países europeos (1000 participantes por país), nov 2020 (20); en un estudio similar realizado dos años antes ya se habían obtenido conclusiones similares, oct 2018 (21).
- Algo que se ratifica en un último estudio, aún más reciente, entre consumidores de la Unión Europea, los cuales también evaluaron mejor la salubridad de los productos cuando Nutri-Score estaba presente que cuando no, febrero 2021 (22).
Nutri-Score y calidad
de la compra
Pero no basta con que el consumidor identifique mejor la calidad nutricional de los productos, también debemos saber si Nutri-Score es capaz de modificar favorablemente las elecciones de compra de los consumidores frente a otros FOPL; de nuevo, esto es lo que tenemos:
- La implementación de la etiqueta nutricional Nutri-Score parece tener el potencial de alentar las intenciones o elecciones de compra de alimentos de mayor calidad nutricional frente a otros FOPL en distintos países: Francia entre las personas de bajos ingresos, feb 2021 (23), Francia entre estudiantes, agosto 2019 (24) y Suiza, feb 2020 (12).
- En cambio, en otros países no se presentaron diferencias significativas entre los distintos FOLP en relación a las elecciones de compra: Italia, agosto 2020 (9) y Bélgica, abr 2020 (11).
- En otro estudio, al comparar los efectos de cinco FOLP sobre el resultado de compra de 691 sujetos, se obtuvo que todos mejoraron la calidad nutricional de la compra, aunque el que mejores resultados tuvo fue Nutri-Score, abr 2020 (25).
- Nutri-Score parece una herramienta eficiente para alentar a los consumidores a reducir el tamaño de su porción de productos menos saludables en una cohorte francesa, sep 2018 (26).
- En cambio, el efecto sobre el comportamiento del consumidor para las categorías de productos no saludables fue más pronunciado para el esquema de etiquetas de advertencia que para Nutri-Score, sep 2018 (27).
- Los consumidores de la Unión Europea presentaron intenciones de compra para productos saludables significativamente más alta con Nutri-Score que sin él, pero no afectó las intenciones de compra cuando de lo que se trataba era de productos no saludables, feb 2021 (22).
- En un metaanálisis anterior en el que se compararon Nutri-Score (Francia), Octógonos (Chile), Health Star System (Australia) y Semáforo (Reino Unido) Nutri-Score no sale bien parado sobre la calidad de la compra "en la vida real", siendo el más eficiente el sistema de advertencias (octógonos), may 2020 (28).
Nutri-Score y
aceptación de la población
También debemos preguntarnos si la población acepta bien este
sistema de clasificación de los alimentos; pues allá vamos:
Nuti-Score ha sido un sistema bien recibido y utilizado por
todos los extractos socioeconómicos en la población francesa, sep 2020 (29).
Nutri-Score y su correspondencia
con la verdadera calidad nutricional de los productos alimenticios
Otro factor clave es saber si los estudios existentes establecen
una correspondencia adecuada entre los alimentos saludables y no saludables con
el sistema Nutri-Score; prestemos atención:
Nutri-Score ha sido capaz de discriminar correctamente la
calidad nutricional dentro de los principales grupos de alimentos en el
contexto alimentario de ocho países europeos: Finlandia, Francia, Noruega,
Polonia, Portugal, Eslovaquia, Suecia y Suiza. Nutri-Score fue globalmente consistente
con las pautas dietéticas, en general, y para cada uno de los ocho países, mayo
2020 (30). ¡Ojo! no todos los alimentos fueron bien
clasificados.
Nutri-Score y la reformulación de los productos alimentarios
Uno de los principales argumentos que se utilizan para apoyar
Nutri-Score es que la industria se puede ver incentivada a reformular sus
productos para obtener mejor calificación y, con ello, fabricar alimentos más saludables; ¿es cierto?:
Sí, según un estudio que se realizó con más de 300 cereales
para el desayuno en el mercado belga, si bien la reformulación fue mínima
durante el año que duró el estudio, abr 2020 (31).
Nota: en la recopilación de artículos referenciados se ha destacado las principales conclusiones y resultados obtenidos por sus autores. No he pretendido analizar si el sistema FSAm-NPS es acertado y si refleja adecuadamente o no el perfil saludable de los alimentos; no se ha analizado la metodología empleada, si el estudio estaba o no bien planteado, o si sus autores pudieran tener posibles conflictos de intereses.
Por tanto:
Como se puede apreciar, la evidencia científica existente en la actualidad tiende a apoyar claramente a
Nutri-Score como una alternativa viable a la hora de implantar un sistema
frontal de etiquetado. A Nutri-Score se le atribuyen, entre otras cosas, buenos
resultados potenciales sobre la salud; el facilitar la elección de alimentos
más saludables al consumidor, en líneas generales, e incentivar la compra de
estos productos; así mismo, es bien recibido por parte de la
población cuando se implanta; además, es un sistema que, en líneas generales,
ha sido capaz de establecer en varios países una buena correspondencia entre la calidad nutricional de los
alimentos y la clasificación que hace de los mismos; y que es capaz, en cierta medida, de lograr una
reformulación más saludable de los productos alimenticios (más o menos). Por
otro lado, hay que tener en cuenta que muchos de estos estudios están realizados
por prestigiosos científicos de nuestro país y de los países
de nuestro entorno. A algunos de estos investigadores los conozco personalmente
y no me cabe duda de que creen en su trabajo y que están convencidos de que la
implantación de Nutri-Score conllevará beneficios para la salud de la
población.
Entonces, ¿dónde está el problema?
El debate abierto sobre la implantación de Nutri-Score ha
implicado a conocidos divulgadores, científicos y personas con una solvencia
intelectual más que demostrada, los cuales se han posicionado en contra del
FOPL Nutri-Score por diversos motivos. Voy a tratar de exponer las causas
principales, por lo que Nutri-Score no ha sido bien acogido, utilizando los
argumentos de algunas de las voces más críticas.
1.Nutri-Score califica nutrientes y no
alimentos
Juan Revenga, dietista-nutricionista,
biólogo, divulgador y profesor universitario, argumenta al respecto:
“Nutri-Score nace desactualizado, o si se prefiere, es una herramienta de otro
tiempo, caduca”. “Las tripas del algoritmo de Nutri-Score se basan en
establecer una serie de límites para nutrientes significativos,
tanto con un peso negativo (azúcar, grasas saturadas y sal, además de la
densidad energética), como positivos (proteínas y fibra, además de la
proporción de frutas y verduras en los ingredientes). Pues bien, este enfoque
está trasnochado a la luz de las más recientes recomendaciones. Tal y como
sostienen diversos epidemiólogos nutricionales desde hace ya unos años, las
campañas y recomendaciones centradas en nutrientes (y solo en nutrientes),
además de contar con el germen de la duda en su interior -¿realmente son malas,
e igual de malas todas las grasas saturadas?- son frecuentemente utilizadas por
la industria para crear confusión en una población completamente mediatizada.
En su lugar, las recomendaciones y nuevas herramientas para prevenir las
enfermedades no transmisibles deberían empezar por incentivar o desincentivar
categorías completas de alimentos. Para que me entiendas: bollería = mala
(aunque esté enriquecida en fibra) y fruta = buena” (32). Otros artículos del autor (33, 34, 35 y 36).
2.Nutri-Score califica alimentos
ultraprocesados como saludables cuando el sistema
NOVA los califica como no saludables
El sistema NOVA es el más utilizado en los estudios que
relacionan a los llamados alimentos ultraprocesados con malos indicadores de
salud.
Algunos de los ejemplos que nos muestras las incongruencias de Nutri-Score, es la calificación que le asigna a ciertos productos calificándolos positivamente con una A o con una B.
- Calificados con una letra A: patatas prefritas, pan de molde con harina refinada o macarrones elaborados con harinas refinadas.
- Calificados con una letra B: cereales azucarados para el desayuno, cacao con un 77% de azúcar, churros, yogures azucarados, zumos envasados, pizza precocinada, refrescos de cola sin azúcar, canelones precocidos, maxi burguer sésamo, caramelos de menta sin azúcar, fiambres de pechuga de pavo, yogur azucarado de fresa o natural, o Nuggets de pollo con salsa barbacoa.
- También parecen incongruentes la calificación negativa que se le da a productos que a priori son más saludables que los del listado anterior.
- Calificados con una C: sardinas en aceite de oliva, atún en aceite de oliva o mejillones al natural.
- Calificados con una D: filetes de anchoa en aceite de oliva y sobre todo el mismísimo aceite de oliva virgen extra.
También es cierto que muchos productos saludables de acorde
con NOVA son calificados como A o B y que otros no saludables según también NOVA
son calificados con C, D o E, pero esto no quita para que las incongruencias
antes mencionadas existan, sean muy llamativas y generen críticas y dudas más
que justificadas sobre el sistema Nutri-Score.
Como
una imagen vale más que mil palabras, enlazo los artículos de distintos autores
que nos muestran con fotografías las incongruencias antes mencionadas en Nutri-Score:
Luis Jiménez, químico e importante divulgador científico (37, 38, 39, 40); Beatriz
Robles, dietista-nutricionista, tecnóloga de los alimentos, docente
universitaria y colaboradora en distintos medios de comunicación (41); o Antonio
R. Estrada, fotógrafo e impulsor del proyecto “sinazucar.org” (42,
43).
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3.Nutri-Score no es capaz de valorar
con una nota positiva a ciertos alimentos saludables, algunos de ellos
emblemáticos de la dieta mediterránea.
Efectivamente, algunos de ellos tan emblemáticos como el aceite de oliva antes mencionado, con el que finalmente y después de clasificarlo primero en la categoría D y luego pasarlo a la C, se le ha sacado del sistema Nutri-Score ante las numerosas críticas recibidas. Recordar que la dieta mediterránea está ampliamente avalada como dieta saludable por numerosos estudios y que uno de sus alimentos estrellas, y de los más estudiados, es el aceite de oliva; un auténtico sinsentido:
- Ramón Estruch, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinic de Barcelona y promotor del mayor ensayo clínico sobre dieta mediterránea (PREDIMED) dice: "Es triste que haga jugar al aceite de oliva en tercera división. Lo colocan en el tercer nivel y se quedan tan anchos. Sorprende que el aceite de oliva tenga una 'C' y la cola una 'B' (44).
- Luis Aguilar, dietista-nutricionista, licenciado en ciencias de la actividad física y escritor, nos dice “La última incompetencia (pues Nutri-Score no sirve adecuadamente para informar de manera clara al consumidor sobre la salubridad de los alimentos) es su incapacidad para calificar como saludable un alimento tan relevante como el aceite de oliva virgen extra, que han tenido que indultar «a mano» como señalaban el otro día desde el Ministerio. Y es que este es uno de los problemas, cuando estas herramientas informativas se centran en el nutricionismo, y tienen en cuenta las calorías y el nutriente, de manera aislada y sin atender a lo saludable (cualitativamente) del alimento en su conjunto” (45).
- Javier Sánchez Perona, doctor en CC. Químicas, licenciado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos, científico titular del Instituto de la Grasa (CSIC) y profesor en la Universidad Pablo de Olavide: “En el caso del aceite de oliva virgen, en particular, una parte importante de su valor nutricional se debe a polifenoles, esteroles y tocoferoles, que no se tienen en cuenta en Nutri-Score. Adaptar el etiquetado nutricional a las características y hábitos dietéticos de la población es deseable, tal y como se hace para las guías alimentarias, siempre que la adaptación esté basada en la evidencia científica y no de forma arbitraria o a conveniencia de los intereses meramente económicos de cada país” (46).
- Dr. Federico Soliguer, médico, miembro de la Academia Malagueña de Ciencias: “Los científicos españoles que apoyan la introducción del Nutri-Score sin duda son bien intencionados e incluso algunos han contribuido con sus estudios a identificar a la dieta mediterránea como una de las más saludables del mundo. Hasta cantan como una victoria (ciertamente pírrica) que se haya conseguido que el AOV pase de la categoría D a la C (de suspenso alto a suspenso bajo). Pero la buena intención es compatible con una benevolente ingenuidad, como la que lleva por ejemplo a algunos de los científicos, a firmar los dos documentos. Sin duda su presencia en una de las dos declaraciones debe ser un error, pero nunca sabremos de cuál de ellos se trata. Una ingenuidad que parecen haber contagiado al señor ministro de Consumo, que no habiendo podido asaltar los cielos, parece dispuesto a hacer la reforma agraria andaluza con el Nutri-Score en la mano (y disculpen la ironía)” (47).
- Y por último, señalar el documento de posicionamiento de la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) que recuerda que “Nutri-Score no cuenta con el aval de las sociedades científicas del sector alimentario en España” (48)
4. Nutri-Score ignora el medio ambiente y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)
Nutri-Score no evalúa si el alimento es o no sostenible, ni parece estar comprometido con la agenda 2030 de Naciones Unidas. La salud del planeta más que nunca va de la mano de la salud de las personas. De hecho, con la crisis medioambiental que padecemos, y teniendo en cuenta el alto impacto medioambiental que supone la obtención de alimentos para el ser humano, cabría esperar que el consumidor pudiera optar a la información necesaria en el etiquetado sobre el grado de sostenibilidad que tiene los alimentos que adquiere y consume, y que mediante sus decisiones de compra pudiera contribuir a lograr los ODS; algo imprescindible para frenar el cambio climático y luchar por nuestra propia supervivencia en el planeta.
Francisco
Pérez Jiménez, catedrático emérito de la Universidad de Córdoba, investigador
del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba, dice: “El otro
gran error es ignorar los alimentos ultraprocesados, fuente importante de
producción de gases de efecto invernadero, que cada vez se consumen más en
España, con efectos perjudiciales sobre la salud. En un estudio en niños, se
comprobó que la ingesta diaria de ultraprocesados ronda los 446 gramos, 39.9%
de las calorías diarias. Un ejemplo de estos alimentos es el danonino, que
incluye hasta 8 ingredientes, incluido fructosa y azúcar, a pesar de lo cual
goza de una clasificación B. El Nutri-Score no debería ser implantado porque
ignora los graves problemas de la alimentación moderna. No permite una dieta
sostenible para el planeta ni para la salud humana. Entre otras razones porque
no califica negativamente a los ultraprocesados y es demasiado tolerante con
los azúcares añadidos, especialmente con la fructosa” (49)
5. Nutri-Score puede convertirse en un
sistema para “blanquear” alimentos ultraprocesados
Una pequeña reformulación en los productos puede permitir
ascender de categoría a un alimento poco saludable, permitiendo que se venda como
más saludable, a pesar de que sea muy cuestionable que esa variación en su
composición pueda resultar significativa para la salud del consumidor. Un
ejemplo de esto ya lo vimos en un estudio realizado con cereales en Bélgica (31). Todo esto hace sospechar que el sistema
permita “blanquear” productos de mala calidad nutricional, como denuncia Juan
Revenga en un artículo publicado en el comidista: “Recordemos que desde la
industria ya intentaron colarnos su propio sistema, llamado Evolved Nutrition
Label Initiative, una iniciativa tremendamente condescendiente con sus basuras
nutricionales que fue abandonada a finales de 2018. No es casualidad que ahora
Nestlé abrace sin reservas la implantación del Nutri-Score. Al igual que
Danone, en quien es fácil descubrir sus intenciones queda-bien, al usar la
peligrosa bala de plata que supone la reformulación propiciada por el uso del
Nutri-Score, algo que ya ha sucedido en Alemania” (50).
6. Otros importantes argumentos en contra de Nutri-Score
Entresaco algunos datos de lo que indica Luis Jiménez en su artículo “Por qué es poco probable que Nutriscore mejore la alimentación de los españoles”:
- No hay evidencia de que la reformulación de alimentos procesados sea una herramienta eficaz para mejorar de forma significativa la alimentación y la salud de las personas.
- No hay evidencia sólida de que Nutriscore sea capaz de cambiar de forma significativa los hábitos dietéticos de las personas en la vida real. La mayoría de los estudios que analizan su influencia en la alimentación del consumidor son simulados o de intención de compra. Cuando se analizan los cambios reales y a más largo plazo la evidencia se desploma.
- Los criterios de Nutriscore no son suficientes para caracterizar un alimento como saludable. Los valores de puntuación sobre fibra y azúcares son poco coherentes con las recomendaciones dietéticas internacionales para estos nutrientes y el origen de buena cantidad de valoraciones erróneas. Hay nutrientes y características que el algoritmo penaliza con bastante severidad, independientemente de que los ingredientes principales sean saludables; como son las grasas saturadas, la sal o las calorías. Eso "castiga" a productos como las conservas de pescado o encurtidos, que obtienen valoraciones sorprendentemente bajas. Nutriscore no tiene en cuenta en su algoritmo la presencia de cereales refinados, un ingrediente indeseable y enormemente utilizado en alimentos procesados. A pesar de que hay evidencia clara y gran consenso de que son muy poco recomendables.
Además, en un tweet Luis Jiménez me recuerda que: "El
FSAm-NPS se calcula con toda la dieta, no solo con procesados, por lo que
productos frescos son un factor de confusión enorme en relación con salud". Otros artículos relacionados del autor (51, 52, 53, 54)
Bien, como
muestra un botón, estos no son los únicos argumentos que indica Luis Jiménez,
Juan Revenga u otros autores; para profundizar más recomiendo la lectura detenida de los artículos enlazados.
¿Existe alternativa?
Como dije en “Rotulado frontal de alimentos, un
sistema que se quiere ineficaz”,
¿Podemos hacer las cosas mejor? Sí, tenemos suficientes datos
para categorizar a los alimentos en sanos o insanos, ¿por qué no hacerlo?, ¿de
nuevo prima más la economía que la salud pública? ¿Por qué no decirle
directamente al consumidor lo que sabemos que va bien para su salud y lo que le
puede perjudicar?
Recojo aquí un artículo de Rafael Moreno Rojas, catedrático de nutrición en la Universidad de Córdoba, autor o coautor de más de 57 libros: “Desde hace unos meses, quien me ha seguido en redes, o en algún webinar, me habrá oído decir que el sistema de etiquetado frontal Nutri Score, a pesar de ser uno de los sistemas más contrastado y estudiado científicamente, tiene fallos de incoherencia con algunos alimentos (muchos). Existen dos opciones, la más fácil es no usarlo, pero también queda la opción de realizar excepciones con ellos, como se ha hecho con el agua, que directamente se clasifica como A, sin más explicaciones” (55). Rafael aboga por salvar Nutri-Score realizando excepciones para algunos alimentos. Indultar alimentos para Nutri-Score podría ser una posible solución y quizá sea por lo que se termine optando.
Como hice en mi primer artículo, aprovechando el marco que me da este blog, me gustaría hacer una nueva propuesta, esta vez para salvar Nutri-Score, compatibilizarlo con NOVA y evitar sus incongruencias… allá voy:
Clasificar como A o B a
los alimentos saludables y como C, D o E a los alimentos ultraprocesados según
la clasificación NOVA.
De esta forma, se sigue dejando margen de mejora para la
reformulación de los productos
ultraprocesados y, se le da un mensaje más claro y sin contradicciones al
consumidor de lo que es y no es saludable.
¡En fin!, seguiremos debatiendo…
José María Capitán
dietista-nutricionista
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