¿Comer fruta puede dañar el hígado?
Hace algunas semanas, cierto “divulgador”, de cuyas redes sociales no quiero acordarme, afirmaba con rotundidad que la fruta no es sana, ya que contiene fructosa y su consumo provoca hígado graso no alcohólico. De hecho, el susodicho, aconsejaba restringir este alimento a un consumo muy esporádico, pero ¿qué hay de cierto en todo esto?
Para
averiguar lo que a día de hoy se sabe sobre la alimentación, los alimentos y el hígado graso
no alcohólico, vamos a navegar por las bases de datos de Cochrane y PubMed, perfilando la búsqueda con los Descriptores en Ciencias de Salud DeCS/MeSH. Vamos a evitar expresamente buscar información en YouTube,
TikTok y en RR. SS. en general. Buscaremos revisiones sistemáticas (RS),
metaanális (MA) y ensayos controlados aleatorizados (ECA), en busca de la máxima evidencia científica disponible hasta el momento, ¡a ver que encontramos!, pero antes...
¿Qué es y qué puede provocarlo?
La Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica (EHGNA) es una acumulación excesiva de
grasa en el hígado sin que se haya producido abuso de alcohol. Es la enfermedad
hepática crónica más común en todo el mundo, ya que puede afectar al 25% de la
población adulta, y a 1/3 de la población infantil obesa. Está relacionada con
el síndrome metabólico y no existe tratamiento farmacológico disponible por el momento. Esta
enfermedad puede no tener síntomas, o bien manifestarse en forma de cansancio,
dolor abdominal o malestar general.
Ente los factores que pueden causarla están el sobrepeso y la obesidad, una pérdida de peso rápida, el aumento del nivel de lípidos o de glucosa en sangre, un estilo de vida sedentario, el uso de ciertos medicamentos, quizás algunos factores genéticos y una mala alimentación.
¿Qué encontramos en la literatura
científica relacionando a la EHGNA con la dieta o los alimentos?
Primero
vamos a echar un vistazo a los MA y RS publicados hasta la fecha y vamos a transcribir
sus principales resultados o conclusiones. Podrás acceder a cada artículo, como
siempre, pinchando sobre el número subrayado que aparece entre paréntesis al final o a lo largo de cada párrafo.
Ayuno intermitente (RS-2022): “El ayuno intermitente
parece mostrar cierto potencial terapéutico entre los pacientes con EHGNA. Sin
embargo, por el momento no es posible determinar de manera inequívoca el efecto
de esta estrategia dietética sobre los parámetros bioquímicos y
antropométricos, ya que los resultados de los estudios realizados hasta la
fecha son inconsistentes y solo hay un número muy pequeño de informes
publicados relevantes de estudios controlados aleatorios. Los efectos de las
modificaciones del ayuno intermitente claramente deben considerarse por
separado, y no simplemente agruparse bajo el título general de ayuno
intermitente. Además, todavía no es posible determinar el efecto del ayuno
intermitente a largo plazo. Por lo tanto, se necesitan más estudios sobre
numerosos grupos de pacientes con uso a largo plazo de la intervención” (1).
Curcumina, sustancia presente en la cúrcuma (RS-2021): “Aunque los ensayos clínicos controlados sugieren que la curcumina es beneficiosa para mejorar algunas complicaciones metabólicas, aún se necesitan investigaciones futuras para mejorar su perfil de absorción y biodisponibilidad, al mismo tiempo que se optimizan las dosis terapéuticas más efectivas” (2).
Dietas bajas en hidratos de carbono (MA-2019): “Hasta el momento hay poca
evidencia de que la dieta baja en carbohidratos tenga un efecto más beneficioso
sobre la EHGNA que la dieta baja en calorías en una ingesta calórica similar” (3)
Dieta Mediterránea (RS-2020): “Encontramos que la dieta
mediterránea podría aliviar los parámetros de gravedad de EHGNA, pero se deben
tener en cuenta las diferencias entre los estudios. Finalmente, para establecer
un vínculo firme entre dieta mediterránea y EHGNA, se deben realizar más
ensayos clínicos con un tamaño de muestra adecuado y una mejor metodología” (4).
Efectividad de distintos enfoques
dietéticos
(RS-2019): “A pesar de las numerosas limitaciones de los datos existentes, los
resultados disponibles refuerzan la eficacia de los programas de estilo de vida
basados en la nutrición para el tratamiento y resolución de EHGNA. En
particular, las intervenciones basadas en dieta mediterránea parecen ser muy
efectivas para reducir la esteatosis hepática”. “Aunque no se puede
afirmar mucho sobre el impacto de las dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasas,
debido al número limitado de intervenciones que cumplieron con los criterios de
inclusión con estos enfoques, los resultados hepáticos y metabólicos observados
con estas intervenciones parecieron menos sólidos que los observados con las
intervenciones basadas en dieta mediterránea” (5).
Estilos de vida (MA-2017): “El
ejercicio solo o combinado con una intervención dietética mejora los niveles
séricos de enzimas hepáticas y grasa hepática o histología. El ejercicio ejerce
efectos beneficiosos sobre los triglicéridos intrahepáticos, incluso en ausencia
de pérdida de peso”. “Las dietas moderadas en carbohidratos y las dietas
bajas/moderadas en grasas proporcionan efectos similares en los resultados de
la función hepática; sin embargo, debido a la falta de datos suficientes, el
efecto de la composición de la dieta en el manejo de EHGNA merece más estudio”.
(6)
Estilo de vida mediterráneo (RS-2022): “Uno de los mejores
tratamientos disponibles para mejorar el síndrome metabólico y, en
consecuencia, EHGNA es el estilo de vida mediterráneo: seguir una dieta
mediterránea y actividad física regular. Se ha demostrado que esto contribuye
en gran medida a reducir los factores de riesgo y a prevenir, e incluso
revertir, el EHGNA. El efecto se debe a los beneficios del estilo de vida
mediterráneo sobre la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, la trigliceridemia
alta, la hipertensión y, en general, sobre los trastornos agrupados bajo el
nombre de síndrome metabólico. Así, se reducen la esteatosis hepática y la
cantidad de grasa en el hígado. Todavía existen pocos estudios que analicen en
profundidad el efecto combinado de una intervención específica basada en dieta
mediterránea y actividad física, por lo que se debería explorar este tipo de
estudios en personas con EHGNA y otro tipo de trastornos metabólicos” (7).
Intervenciones dietéticas y estilos de
vida en la edad pediátrica (RS-2020): “En
general, los resultados no son concluyentes y, por lo tanto, no podemos hacer
recomendaciones específicas sobre la dieta y el ejercicio en niños con EHGNA”.
“Todos los estudios llevaron a mejoras en los resultados hepáticos acompañados
de pérdida de peso”. “Se necesitan ensayos
clínicos aleatorizados de mayor duración para evaluar los efectos de varios
parámetros asociados con el estilo de vida en la EHGNA pediátrica, a saber, la
pérdida de peso óptima y el contenido de macronutrientes de la dieta, la
duración adecuada de la intervención, los factores asociados con la baja
adherencia, así como la duración del sueño y su calidad. Con respecto a las
intervenciones de ejercicio, los efectos de la duración, el tipo, la intensidad
y el volumen del ejercicio aún no se han explorado en niños con EHGNA” (8).
Intervenciones dietéticas y marcadores
inflamatorios
(RS): “Las dietas hipocalóricas o isocalóricas solas, o con cointervenciones
que incluían una suplementación nutracéutica o farmacológica, parecen mejorar
el perfil inflamatorio en pacientes con EHGNA. Por lo tanto, las dietas
antiinflamatorias pueden tener el potencial de mejorar la inflamación crónica
subyacente que sustenta los mecanismos fisiopatológicos de EHGNA” (9).
Modificación de carbohidratos y lípidos
en la dieta
(MA-2021): “Los efectos observados sobre la esteatosis hepática, los niveles
séricos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, los
parámetros del metabolismo de los lípidos y la glucosa y las variables
antropométricas se relacionaron en su mayoría con una dieta hipocalórica. El
uso de intervenciones con macronutrientes reducidos no tuvo eficacia” (10).
Soja (MA-2021): “La dieta con soja puede
ser beneficiosa para aliviar la resistencia a la insulina en la enfermedad del
hígado graso no alcohólico” (11).
Vitamina E (MA-2014): “Este metanálisis sugiere
que la terapia con vitamina E mejora los parámetros bioquímicos séricos y
mejora la histología hepática en la EHGNA /esteatohepatitis no alcohólica. Especialmente en pacientes adultos con esteatohepatitis no alcohólica, la
vitamina E, también mejora la fibrosis hepática, así como los parámetros
bioquímicos séricos y la inflamación hepática” (12).
Hasta aquí los metaanálisis y revisiones sistemáticas. Ahora vamos a abordar los ensayos controlados aleaorizados en los que los alimentos, los suplementos nutricionales o los sistemas alimentarios se han relacionado con la enfermedad del hígado graso no alcohólico y sobre los que no he encontrado metaanálisis ni revisiones sistemáticas.
Se ha relacionado con un posible efecto beneficioso sobre EHGNA, el metabolismo de los lípidos hepáticos y/o la función hepática, de forma aislada o junto con otros componentes, a los siguientes alimentos, nutrientes o suplementos dietéticos: aceite de canola (13-14), aceite de oliva (14-15), aceite de pescado, linaza y ácidos grasos omega-3 (16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22), vitamina D3 (16), Vitamina E (21), Colina (21), complejo de antioxidantes (23), restricción de azúcar (24), cereales integrales (25), chía (26), chocolate negro (27), fibra (28, 29), Microalgas Chlorella vulgaris (30), semillas de verdolaga (31), arándanos (32), trigo kamut (33), uvas pasas (34), yogur (35) y simbióticos (36).
De
los metaanálisis y revisiones sistemáticas tratados anteriormente se pueden
extraer conclusiones sobre prácticas dietéticas o sistemas dietéticos como el
que ampara el ayuno intermitente, la dieta mediterránea, la dieta baja en
grasas, la baja en hidratos de carbono, la baja en calorías y la dieta paleolítica, principalmente. Otros ensayos controlados aleatorizados han abordado otros tipos de intervenciones
dietéticas con resultados favorables sobre la EHGNA: dieta DASH (37)
y dietas ricas en proteínas (ya sean
de origen vegetal o animal) (38).
Buenoooo, ¡hasta aquí hemos llegado!, y como hemos podido comprobar, en ninguno de los estudios mencionados hemos podido encontrar nada sobre el consumo de frutas y su relación con el desarrollo o agravamiento del hígado graso no alcohólico. De hecho, uno de los sistemas dietéticos que parecen más favorables en la EHGNA es el de la dieta mediterránea, que se caracteriza, entre otras cosas, por su alto contenido en frutas. Entonces, ¿de dónde sale el consejo, magnificado en RR. SS., de dejar de consumir fruta por sus efectos negativos sobre la EHGNA? El origen puede estar en este otro ECA que tenía reservado para la ocasión y que se publicó el 22 de junio de 2022 en Scandinavian Journal of Gastroenterology: The effect of a fruit-rich diet on liver biomarkers, insulin resistance, and lipid profile in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized clinical trial (39). Este estudio relaciona el consumo de 4 o más piezas de frutas con la exacerbación de la esteatosis, la dislipidemia y el control glucémico en pacientes con EHGNA. Por tanto, sus resultados se restringen a personas que ya tienen EHGNA. Por otro lado, hay que señalar que un único estudio sobre este aspecto (este es el primer ECA que se realiza sobre los efectos de la fruta sobre la EHGNA), no parece ser suficiente para sacar conclusiones firmes y definitivas, y serán necesarias más investigaciones que confirmen sus resultados. L. Jiménez, autor del blog “Lo que dice la ciencia para adelgazar” y otros libros sobre ciencia, alimentación y salud, me comentaba en un chat de twitter que: "Parece que los participantes han entendido la intervención come X frutas, además de lo que ya comías, lo cual ha dado lugar a un importante aumento de calorías ingeridas, especialmente en el grupo de intervención, y esto ha tenido el efecto esperable en grasa hepática". En la figura 1 se puede apreciar la diferencia en la ingesta energética de ambos grupos, y como en el grupo que consumía más piezas de frutas su total calórico era bastante mayor.
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| Figura 1: Farkhondeh Alami, Mohammad Alizadeh & Kamran Shateri (2022) The effect of a fruit-rich diet on liver biomarkers, insulin resistance, and lipid profile in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized clinical trial: Scandinavian Journal of Gastroenterology, DOI: 10.1080/00365521.2022.2071109. |
Lo cierto es que, como podemos leer en los resultados del citado artículo, después de 6 meses de estudio, el grupo que consumía cuatro o más piezas de frutas al día tenía un IMC significativamente mayor (31,40 ± 2,61 frente a 25,68 ± 2,54). Este dato debe ser tenido en cuenta en una enfermedad que está relacionada con el desarrollo de la obesidad.
Si realmente se confirmara que la correlación entre la EHGNA y el consumo elevado de fruta existe, no parece tampoco que, en general, deba preocuparnos en exceso a la mayoría de los países. En España, por ejemplo, a pesar de ser el mayor productor de frutas de nuestro entorno, el consumo de cuatro o más piezas de frutas no parece ser lo más habitual. De hecho, los españoles tenemos un consumo de fruta "regulero", como señala Juan Revenga en este hilo de uno de sus interesantes tuits, y en el que termina con la siguiente reflexión: "...es una pena que con lo accesible que lo tenemos y lo beneficioso que resulta para la salud, no hagamos un uso más extendido de esta gama de productos". Y es que este es justo el papel que deberíamos jugar los divulgadores y los profesionales de la nutrición, el de promover el consumo de frutas y no el de lanzar mensajes alarmistas y poco fundamentados a la población. Porque, además, y por si fuera poco, parece que realmente estamos lejos de confirmar la citada correlación, al menos por lo que se puede deducir de otro MA recientemente publicado en Nutrients el 12 de julio de 2022: "Important Food Sources of Fructose-Containing Sugars and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials". En este artículo se concluye que existe evidencia de que el exceso de energía que proviene de las bebidas azucaradas (ricas en fructosa) conduce a grandes aumentos de la grasa hepática, pero que existe incertidumbre respecto a que esto mismo ocurra con otros alimentos como la fruta (40).
Sea como fuere, habrá que esperar, como es habitual en ciencia, a nuevos estudios antes de
sacar conclusiones y, entonces, todavía deberíamos ser muy prudentes con la información obtenida, así como con la que lleguemos a transmitir a la población; sin que deba importar en absoluto el número de likes que se obtenga con ello.
José María Capitán
Dietista-nutricionista
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