Primera consulta: el objetivo principal no
es la pérdida de peso.
Como habrás observado evito a propósito
emplear el término “paciente”. Creo que el término “paciente” es más apropiado
para la relación de este con el médico. El dietista-nutricionista o el dietista
técnico en coordinación con el facultativo deben buscar en sus clientes el
deseo de autogestionar su propia salud a través de la motivación necesaria, la
definición de objetivos y la adquisición de los conocimientos sobre los
hábitos y estilos de vida que deben propiciar su salud. El profesional de la
nutrición actúa más como un docente que como alguien que prescribe un
tratamiento que debe ser seguido de un modo más o menos pasivo, por este motivo
el término que más me gusta emplear es el de alumno cuando quiero referirme a
la persona a la que asesoro nutricionalmente.
En el post anterior veíamos como
establecíamos la selección de candidatos que querían perder peso para nuestra
asesoría. En esta entrada hablaremos del primer contacto con nuestro alumno y
sobre las bases en las que debe construirse esta nueva relación.
Como habrás observado evito a propósito
emplear el término “paciente”. Creo que el término “paciente” es más apropiado
para la relación de este con el médico. El dietista-nutricionista o el dietista
técnico en coordinación con el facultativo deben buscar en sus clientes el
deseo de autogestionar su propia salud a través de la motivación necesaria, la
definición de objetivos y la adquisición de los conocimientos sobre los
hábitos y estilos de vida que deben propiciar su salud. El profesional de la
nutrición actúa más como un docente que como alguien que prescribe un
tratamiento que debe ser seguido de un modo más o menos pasivo, por este motivo
el término que más me gusta emplear es el de alumno cuando quiero referirme a
la persona a la que asesoro nutricionalmente.
Cada persona es diferente, y el guion que
te voy a mostrar en la práctica sufrirá muchas modificaciones, debes ser lo
suficientemente flexible como para amoldarte a cada alumno, a sus necesidades y
particularidades.
Generalmente, en una primera consulta
debemos mantener una actitud de escucha y anotar todo lo que el cliente nos
expresa verbalmente y también aquello que percibimos a través de su lenguaje no
verbal. El lenguaje no verbal nos podrá revelar en gran medida su grado de
incomodidad, inseguridad, miedo o sinceridad más allá de lo que nos cuente.
Nos debemos mostrar empáticos y dispuestos
a comprometernos con él en ayudarle a conseguir sus objetivos, pero también debemos
mostrarnos exigentes a la hora de que él los asuma y esté dispuesto a
alcanzarlos.
El objetivo será que nuestro cliente pueda
adherirse a los nuevos cambios en el estilo de vida que le vamos a proponer y
en los que confiamos para que su estado ponderar se normalice.
Lo primero que debes hacer es abrir la
ficha de tu alumno, en ella debe figurar la siguiente información:
- Respuestas de la preconsulta.
- El historial.
- Objetivos de actividad
física.
- Objetivos dietéticos.
- Objetivos realistas de
pérdida de peso.
1º. Respuestas de la preconsulta
Debemos leer en voz alta las respuestas a
las 6 preguntas de la preconsulta y confirmar que son correctas. Con esta
medida estamos buscando afianzar los compromisos iniciales que el nuevo alumno
adquirió con nosotros y comprobar información de utilidad en la planificación
de su alimentación, como puede ser el seguimiento de alguna dieta especial o la
limitación en el consumo de algún alimento o grupo de alimentos.
2º El historial
Los datos que se recogen en cada uno de
estos apartados son muchos, yo solo haré énfasis en aquellos que para mí son de
especial utilidad.
Datos generales: nombre,
edad, domicilio, correo electrónico, teléfono, estudios, ocupación. Nos ayudará
a situar al alumno en su contexto socioeconómico. Será especialmente
importante conocer su país de origen y religión, datos que nos ayudará a
entender mejor sus costumbres dietéticas.
Historia familiar y personal: será
útil saber si alguno de sus progenitores o familiares directos padecen o
padecían obesidad y en qué grado. De ser así, nos puede indicar si existe
predisposición genética a la obesidad y/o hábitos familiares inadecuados.
En este apartado también podemos preguntar
a qué edad desarrolló obesidad y desde cuando la padece. Sabemos que la
obesidad en la niñez y la adolescencia tiene un carácter predictivo (1),
y que su desarrollo a edades tempranas puede hacer más difícil su tratamiento
en la edad adulta.
Saber en qué periodo fisiológico de
su vida se encuentra será otro aspecto a tener en cuenta de cara a establecer
posteriormente sus metas en cuanto a los kg que debe perder y el tiempo
aproximado que tardará en hacerlo. Sabemos que hay periodos en los que se está
predispuesto a coger kilos o a redistribuirlos con mayor riesgo para la salud, como
ocurre en la menopausia (2).
Patologías existentes: muy
importante de cara a modificar las recomendaciones dietéticas y orientarlas no
solo a la pérdida de peso, sino al tratamiento de esa enfermedad en caso de que
sea susceptible de ello y así lo recomiende su médico.
Datos antropométricos:
suelo tomar el peso, la talla y las medidas de cintura y cadera, ya que son las
que tienen mayor valor para determinar el riesgo de desarrollar síndrome
metabólico, pero también son útiles las del pecho, brazo y muslo por razones de
tipo estético y para determinar el grado en el que va disminuyendo la grasa
corporal.
La toma regular de las medidas puede ser
muy motivante para el alumno, el cual dispondrá de estos datos, además del de
los kilos perdidos como referencias a la hora de evaluar su éxito en el
aprendizaje dietético.
Será interesante conocer el peso habitual
y si se ha perdido peso recientemente. Una pérdida de peso reciente debido, por
ejemplo, al seguimiento de alguna dieta, nos podrá indicar que la reducción
inicial de peso con nosotros puede ser menor de lo que cabría esperar.
Datos bioquímicos:
el alumno debe traer una analítica reciente y en su caso, las recomendaciones
del médico si las hubiera con base en esos resultados, así como cualquier otra
recomendación del facultativo que nos pudiera ser de utilidad.
Datos sobre su comportamiento alimentario:
número de comidas que realiza al cabo del día, si pica entre horas, alimentos
preferidos, aversiones alimentarias, si come con la televisión encendida o
junto al móvil, cuánto tiempo tarda en comer, si come solo o en compañía, si
cocina él o le cocinan, si tiene horarios regulares, si acostumbra a levantarse
de noche para comer algo, si trabaja de noche y hace comidas en la madrugada,
etc. Al detectar hábitos erróneos o contraproducentes podremos aconsejarlo en
la dirección correcta a lo largo del proceso de aprendizaje (poco a poco).
Conocimientos previos sobre alimentación:
qué alimentos cree que engordan y cuáles no: alcohol, aguacate, frutos secos,
fruta de postre, pan, etc., ¿qué alimentos son sanos y cuáles no?, ¿cuánta agua
debemos beber al día?, etc. Esto nos ayudará a orientar las recomendaciones
deshaciendo falsos mitos y creencias, a veces muy arraigadas y difíciles de
asumir y rectificar por parte del alumno.
Cuestionario de frecuencia de consumo y
recordatorio de 24 horas. Sobre
estos dos cuestionarios nos basaremos a la hora de llegar a las recomendaciones
que daremos más adelante para empezar a reestructurar su alimentación.
Existen numerosos ejemplos de estos
formularios circulando en Internet y en la carrera o en la especialidad técnica
seguro que los has estudiado.
Recabar toda esta información requiere de
tiempo y paciencia, tómate todo el que necesites para llegar a la complicidad
necesaria y convertir la consulta en una experiencia gratificante para ti y tu
alumno.
3.º Objetivos de actividad física
Sí, este es el 3.er punto y
está antes de los objetivos dietéticos o los de pérdida de peso. Debemos
conocer de dónde partimos y hasta dónde podemos llegar. Sin una adherencia a
una práctica regular de ejercicio o aumento de la actividad física, los
resultados se verán comprometidos y serán muy volátiles en el tiempo. La
experiencia me indica que mantener un peso adecuado una vez que se ha
completado el tratamiento solo será posible en gran medida si se han adquirido
hábitos activos durante el proceso de aprendizaje. La actividad física puede
ser más determinante en el mantenimiento del peso que la propia alimentación,
en especial si existe una clara tendencia al sobrepeso. Un dato interesante:
muchos alumnos que estudian el Grado de Nutrición Humana y Dietética en la
facultad presentan exceso ponderal en relación con los que estudian educación
física, que suelen presentar un peso ajustado a su talla.
Adapta tus recomendaciones al alumno que
tienes delante. Para una persona mayor muy sedentaria recomendarle andar
4000-6000 pasos al día puede ser todo un reto, un chico joven más o menos
activo, en cambio, podrá con 10.000-12.000 pasos diarios sin demasiados
problemas. A mí personalmente me gusta recomendar caminar a paso ligero cada
día y si es posible ir a nadar o al gimnasio 2-4 veces por semana previo
reconocimiento médico.
Lo ideal es que pases consulta junto a un
entrenador físico que asesore y adecue de modo realista y adaptado el ejercicio
que se vaya a prescribir.
No olvides que la obesidad es un problema
complejo que en un gran número de ocasiones puede requerir la acción
interdisciplinar de médico, preparador físico, psicólogo y nutricionista. Muy a
tener en cuenta es la figura del coach nutricional, que más que una moda es una
tendencia que viene para quedarse y cuyo trabajo con el alumno puede llegar a
ser mucho más eficaz que el desarrollado en una consulta de asesoramiento
dietético convencional.
4º Objetivos dietéticos
Introducir aquellos alimentos saludables
de los que carece la dieta y que hemos podido detectar en la historia dietética
y el cuestionario de 24 horas será prioritario. Estos alimentos son: frutas,
verduras, frutos secos sin procesar o tostados, legumbres y cereales
integrales.
Dependiendo de los hábitos iniciales
podremos dar uno, algunos o todos estos consejos básicos en la primera
consulta:
1. Consumir al menos tres piezas de fruta entera
al día del tamaño de una manzana mediana. Puede consumir más si lo desea.
2. Empezar cada comida principal con un
plato de verduras. Uno de esos platos será verdura cruda en ensalada y el otro de verdura cocinada.
3. A media mañana o media tarde tomar un puñado
de frutos secos sin procesar o solo tostados: nueces, almendras, avellanas
americanas o cualquier otro.
4. Sustituir paulatinamente el pan, pasta, arroz
o cuscús por sus variedades integrales. Suelo proponer un periodo de transición
de 2 a 3 meses e introduzco como primer alimento de grano entero al pan.
5. Tomar un mínimo de dos platos de legumbres a
la semana, pero se pueden obtener ventajas adicionales para la salud si se
consumen con mayor frecuencia, incluso a diario: garbanzos, lentejas, alubias,
guisantes, habas, judías verdes, soja y derivados como la proteína de soja
texturizada o el tofu (3).
Todos estos consejos van encaminados a
equilibrar la alimentación hacia pautas más saludables y hábitos que
contribuyan a mejorar su salud, además de aumentar en la dieta los alimentos de
características saciantes y reguladoras del apetito.
Si detectamos que su dieta se aleja mucho
de estos consejos iniciales, debemos obtener al menos el compromiso de:
Aumentar la actividad física
a los objetivos propuestos.
Comenzar con un mínimo de dos
puntos de los cinco anteriores e ir incorporando el resto a lo largo de las
siguientes consultas.
Por lo general, un cambio muy brusco de la
alimentación del alumno respecto a sus hábitos puede hacer fracasar
prematuramente el proceso de aprendizaje.
Si la predisposición es positiva, no
ofrece demasiada resistencia y/o sus hábitos iniciales lo permiten partiremos
de los cinco puntos anteriores y su compromiso de actividad física como tareas
iniciales.
5ª Objetivos realistas de pérdida de peso
Aunque parezca contradictorio, el objetivo
principal de la primera consulta para perder peso no es la pérdida de peso, es
comenzar a instaurar hábitos de vida saludable. De hecho, las primeras semanas
nos centraremos en corregir los aspectos más negativos de su alimentación y no
nos preocupará tanto la reducción ponderal. Pasado este periodo, una reducción
de entre 2 y 4 kg por mes puede ser realista en función del sexo, edad, estado
de salud y realización de dietas anteriores. Normalmente, el perfil del alumno
con el que me he encontrado con mayores dificultades a la hora de que pierda
peso ha sido el de una mujer postmenopáusica con hipotiroidismo, movilidad
reducida y depresión que come más si su estado emocional se encuentra alterado
y que ha realizado muchas dietas a lo largo de su vida. A este tipo de alumnos
podremos proponerle una bajada de peso próxima a los 2 kg al mes. El
perfil que menos problemas suele presentar es el de un varón joven, sin
problemas de salud importantes, relativamente activo, estable emocionalmente y que no ha realizado dietas para perder peso con anterioridad. A este
tipo de alumnos le podremos proponer alcanzar una pérdida de peso próxima a los
4 kg al mes. En ambos casos, la pérdida de peso debe ser el resultado de apostar
por unos hábitos de alimentación y estilos de vida saludables.
Muchas de las dietas más populares que encontramos
en Internet, revistas y foros suelen funcionar para perder peso, pero también
contribuyen a la pérdida de la salud, no debe ser esta nuestra estrategia. La
pérdida de peso debe ser consecuencia de una mayor salud y debe asentarse sobre
las bases de esta.
Poner sin quitar
Como verás en esta primera sesión he
evitado suprimir cualquier tipo de alimento, se trata de introducir aquellos
que faltan antes de suprimir los que sobran. Este enfoque suele ser muy útil al
principio, donde la persona puede venir con muchos miedos, temiendo que se le
limite todo lo que a ella le gusta desde el primer momento. Lo que pretendemos
es que, en cierta medida, el aumento de los alimentos saludables desplacen a
los alimentos desequilibrantes, pudiendo experimentar con esta práctica menos
ansiedad. Sin embargo, estoy de acuerdo con Julio Basulto en este artículo del
país (4) donde argumenta científicamente que es
más importante quitar lo que sobra antes que poner lo que falta. Mi propuesta
para esta primera sesión es puramente estratégica. Cuando completemos las
sesiones de educación nutricional debemos haber sido capaces de actuar sobre un
número importante de aquellos hábitos que dificultan la pérdida de peso o
promuevan el aumento ponderal y será imprescindible haber limitado en la dieta
los alimentos que juegan un papel obesogénico.
Los deberes para casa
El alumno tendrá que traer un registro de
alimentos y de actividad física de tres días para la segunda consulta. El
registro nos mostrará el seguimiento de las recomendaciones dietéticas y de
actividad y nos ayudará a detectar aspectos en su dieta y rutina de ejercicios
que nos pueda orientar para aconsejarle de un modo más efectivo. No obstante, debemos entender que como decía el Dr. House en su mítica serie: "todo
el mundo miente".
Una nota sobre los honorarios
Para obtener una mayor adherencia al
tratamiento y un mayor compromiso inicial del alumno, recomiendo que se cobre de
una vez, en efectivo o a través de financiación, un bloque constituido por las
primeras consultas y sesiones de seguimiento, el precio de esto lo debes marcar
tú.
En el próximo post…
En el próximo post veremos el motivo por
el que realizo la segunda consulta, siempre que sea posible, en casa del
alumno. Veremos qué detalles y consejos pueden marcar la diferencia en el éxito
o fracaso de la consecución de los objetivos marcados y cómo abordar los
próximos cambios en los hábitos de su alimentación.
José María Capitán
Dietista-nutricionista
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