Quiero compartir contigo "tres manzanas para ti". Cada una de las tres manzanas que te ofrezco representan la salud, la solidaridad y la sostenibilidad alimentaria. Los artículos publicados en este blog son un reflejo de mis inquietudes, mis reflexiones y mi experiencia como docente y sanitario. La alimentación debe tener como marco la evidencia científica, pero no solo, ya que la ciencia de la alimentación humana no puede desnudarse ni de la ética, ni del compromiso que se requieren para su divulgación, y es que comer no es solo comer.

miércoles, 28 de noviembre de 2018

CLAVES EN LA ALIMENTACIÓN Y LA NUTRICIÓN DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa


La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) se caracteriza porque el sistema inmunitario ataca a los tejidos del tubo digestivo a partir de un proceso inflamatorio que termina ocasionando lesiones de diversa gravedad.

Esta enfermedad en la actualidad no tiene cura, aunque tiene una muy baja mortalidad y se caracteriza por alternar periodos asintomáticos llamados “periodos de remisión” con otros en los que la enfermedad se manifiesta con mayor o menor virulencia y a los que se les denomina “brotes”.

La Enfermedad de Crohn (EC) tiene mayor incidencia y prevalencia en España que la Colitis Ulcerosa (CU) un 58% y 42% respectivamente. Ambas tienen muchas similitudes en su sintomatología, factores de riesgo y tratamiento, pero se diferencian en la zona del aparato digestivo afectada; mientras que en EC se puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano y de forma discontinua en la CU la parte afectada, de modo no discontinuo, es el colon.

La prevalencia en Europa Occidental y EEUU es de 150-550 casos por cada 100000 habitantes; la cifra en España es de 181/100000. Esta enfermedad la padecen por igual hombres y mujeres, aunque la incidencia y prevalencia en hombres es ligeramente superior para la CU y ligeramente superior en mujeres para la EC. La EII se suele manifestar en edades muy tempranas, siendo la edad media de su diagnóstico los 30 años, en el caso de España, más de la mitad de los pacientes se encuentran en un rango de edad de entre 20 y 39 años. La EII afecta a la vida de las personas en una etapa de su ciclo vital que puede determinar todo su futuro, por lo que requiere de una gran comprensión por parte de una sociedad que sabe poco de esta enfermedad.

Una de las primeras dificultades con la que se encuentra el enfermo es su diagnóstico, 6 de cada 10 pacientes tras la aparición de los primeros síntomas, tardan más de un año en ser diagnosticados, y para un 17% de las personas afectadas transcurren hasta cinco años. Aunque tanto la EC como la CU tienen una sintomatología específica, la mayoría de las manifestaciones clínicas son comunes: dolor abdominal, diarreas o sensación de evacuación incompleta. También pueden aparecer otros trastornos no digestivos como problemas de tipo oftalmológico, dermatológicos, hepáticos y retrasos en el crecimiento en la población infantil debido, entre otras causas, a una deficiente absorción de nutrientes. Según la clasificación de Montreal los brotes se pueden clasificar en: leves (50%),  moderados (35%) y graves (15%).


Factores desencadenantes

El número de personas afectadas por EII no deja de crecer en los países con estilos de vida occidentalizados. Algunas de las causas que podrían explicar este hecho son las prácticas dietéticas comunes existentes en estos países, en los que el consumo de alimentos ultraprocesados alcanza el 79% de la energía total consumida, como ocurre en Alemania, o hasta el 61% en el caso de España, según un estudio del Journal Clinical Nutrtion de 2009.

Distintos estudios experimentales indican que algunos de los ingredientes usados por la industria alimentaria pueden causar inflamación en los intestinos tras alterar la barrera intestinal. Se ha demostrado que agentes emulsionantes o espesantes como la carregenina o la maltodextrina (almidón modificado) y la goma de xantano o algunos hidratos de carbono complejos alteran la homeostasis intestinal.

La pobre ingesta de fibras dietéticas no se relaciona con la CU, pero sí con la EC  y, en general, las altas ingestas de ácidos grasos n-6, carnes y el pobre consumo de frutas y verduras aumentan el riesgo de desarrollar EII. El alto consumo de azúcares y carbohidratos refinados también se han considerado un factor de riesgo en la EII, así como el de grasas animales en la CU. El consumo de tabaco duplica la probabilidad de contraer EC, aunque sus efectos son menos negativos en la CU, por otro lado, la lactancia materna y la vitamina D son factores protectores en la EII.

En definitiva, la alimentación preventiva para las EII no dista mucho de las recomendaciones generales sobre una alimentación saludable, tal y como se representa en la pirámide de la alimentación saludable y sostenible creada por la Comisión de Trabajo de Restauración Colectiva del Colegio de Dietistas-Nutricionistas de Andalucía (CODINAN).


Recomendaciones dietéticas para el mantenimiento de la fase de remisión

Las recomendaciones que se suelen dar en una fase en la que la enfermedad no está activa son también similares a las que podríamos recomendar para el conjunto de la población cuando hablamos de alimentación saludable:

-Aumentar el consumo de frutas y verduras y el consumo de fibra en general.
-Fomentar el consumo de productos lácteos, si se toleran.
-Evitar los hidratos de carbonos refinados y muy especialmente los refrescos y bebidas endulzadas.
-Limitar el consumo de carnes rojas como la de ternera, cerdo y cordero, así como las carnes procesadas: embutidos, fiambres, preparados cárnicos, etc.
-Evitar aceites vegetales ricos en n-6 como el de girasol, cártamo o el de maíz, así como el consumo de grasas trans. El consumo excesivo de estos aceites pueden contribuir a los procesos proinflamatorios, en su lugar es preferible usar aceite de oliva virgen o virgen extra.
-Algunas de las guías consultadas indican que se debe ser precavido con ciertas sustancias irritantes de la mucosa: el café, el alcohol y el picante entre ellos.
-Fumar tiene un efecto negativo en la EC aumentando las incidencias de brotes, por lo que se recomienda que se deje el hábito tabáquico.

Es frecuente que el paciente se someta a diversas dietas para tratar de mantener a raya la enfermedad y en este sentido podemos citar algunas con las que se ha venido experimentando: la dieta semivegetaria, la dieta baja en residuos, la dieta de eliminación guiada por Ig G4 o la dieta Paleo. Estas dietas cuentan con escasos estudios que no arrojan suficiente luz sobre la solución del problema. Otra propuesta dietética, la dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles muy fermentables, conocida como dieta FODMAP ha tenido mejores resultados. Sobre la dieta FODMAP aparecen en la actualidad numerosas publicaciones con resultados esperanzadores, pero todavía carecen de la suficiente evidencia científica como para realizar recomendaciones generales sobre su uso. No obstante, un número importante de pacientes, entorno al 50%, aseguran que durante el brote les ayuda a mejorar su sintomatología.  Esta dieta consta de tres etapas:

1. La primera de ellas dura entre 4 y 8 semanas y en esta fase se excluyen todos los alimentos ricos en FODMAP´s bajo la estrecha supervisión de un dietista-nutricionista, un gastroenterólogo o profesional sanitario especializado. Durante este periodo se hará una evaluación del grado de remisión de los síntomas que sufre el paciente. Si esta mejoría es significativa se continúa con el protocolo de la dieta, en caso contrario se abandona.

2. La segunda fase consiste en ir introduciendo de modo paulatino los alimentos que habían sido excluidos previamente y observar si se vuelve a experimentar con ellos los mismos síntomas, si es así se vuelven a eliminar de la dieta, en caso contrario, se prosigue con la introducción de alimentos.

3. La tercera fase consiste en instaurar de un modo definitivo una dieta en la que se hayan excluido todos los alimentos con los que se manifestaban síntomas.

La dieta FODMAP debe ser guiada en todo momento por un experto, por lo que se debe evitar realizarlas por cuenta propia, esto también es igualmente aplicable para el resto de las dietas sobre las que hay esperanzas depositadas.


Recomendaciones dietéticas durante un brote

Si bien está bastante claro que la selección de alimentos que consumimos puede originar disbiosis intestinal (desequilibrios en la microbiota) y que esta puede contribuir a la aparición de la enfermedad; no hay en la actualidad ninguna dieta que cure la EII. Por tanto, cuando la enfermedad está en su fase activa, por regla general, no puede recomendarse una dieta específica para promover la remisión. No existe evidencia para recomendar que se suprima o reduzca la fibra de la alimentación durante un brote, aunque se recomienda que, si existe estenosis intestinal o síntomas obstructivos, se realice nutrición enteral distal o con textura adaptada. 

A pesar de lo dicho en el párrafo anterior, en las guías consultadas y con la intención de disminuir la sintomatología, se aboga por reducir la fibra insoluble de la dieta; este tipo de fibra se encuentra en una gran variedad de verduras y cereales y puede tener un papel irritante en el intestino; del mismo modo se recomienda beber abundante agua cuando existe estenosis intestinal. También es habitual, si empeora la sintomatología relacionada con el aumento de gases, aconsejar que se evite las fibras solubles que son abundantes en muchas frutas y legumbres. Según la gravedad del brote, y si la persona es sensible a ello, se aconseja suprimir los productos lácteos y los alimentos muy procesados ricos en grasas.

Una excepción a lo comentado anteriormente es la Nutrición Enteral Exclusiva (NEE) que sí se ha mostrado eficaz en la EC para inducir la remisión. En la población pediátrica podría ser más eficaz incluso que el uso de corticoides, mientras que en la población adulta son estos últimos de mayor eficacia que la NEE. El uso de la NEE en CU se usa sobre todo como soporte nutricional.


Suplementación

Se ha hablado mucho de la utilidad de los ácidos grasos n-3 por sus efectos antiinflamatorios, sin embargo la bibliografía consultada indica que los suplementos son ineficaces para mantener la remisión en la EC.

Se ha experimentado con diversos probióticos, en la mayoría de los casos sin resultados significativos; sin embargo, el uso de E. coli Nissle 1917 parece una alternativa eficaz para mantener la remisión en la CU.

Algunos minerales y vitaminas podrán verse comprometidos si la ingesta de alimentos es insuficiente, si está reducida la absorción de nutrientes o están incrementadas sus demandas; y esto dependerá del tramo del aparato digestivo afectado, de la duración y frecuencia de los brotes, de si existen diarreas frecuentes o si hay recesión intestinal. En estos casos, y tras una adecuada evaluación, podría ser necesaria la suplementación. Por ejemplo, si el duodeno o la primera porción del yeyuno están afectados podría ser necesaria la suplementación con hierro o con vitamina B12 si es el íleon terminal el tramo dañado, también, electrolitos como el sodio o el potasio pueden verse comprometidos ante evacuaciones muy frecuentes o ileostomías. Una vitamina cuyo déficit se asocia con una mayor incidencia de EII y dentro de la enfermedad con un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal es la vitamina D, por lo que su suplementación puede ser muy importante. Otros minerales y vitaminas que habrá que vigilar son: calcio, magnesio, selenio, cobre, vitaminas K, B9 y C entre otros.

En general la alimentación debe ser nuestra primera opción a la hora de obtener una buena nutrición antes que la suplementación, sin embargo, en ocasiones, esta no será suficiente ni eficaz.


Una breve nota final sobre el ejercicio físico

En la EII no todo es dieta y se deben promover el ejercicio en todos los pacientes, en especial en aquellos que tengan una disminución de su masa muscular y a los que se recomendará ejercicios apropiados a sus características individuales. El ejercicio no solo mejorará sus condiciones físicas, sino que repercutirá muy positivamente en su estado emocional y en su calidad de vida en general.



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José María Capitán
Dietista-Nutricionista




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1 comentario:

  1. Buenos días! Y de nuevo gracias por compartir esta información que para mí también es formación. La EII es más habitual de lo parece y, al principio sobretodo, nos sentimos perdidos.
    Un cordial saludo

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